Chirurgiczne leczenie żylaków odbytu

Przygotowanie do leczenia żylaków odbytu zaczyna się od konsultacji proktologicznej, podczas której chirurg przeprowadza wywiad, badanie palcem przez odbyt oraz anoskopię. Anoskopia polega na obejrzeniu kanału odbytu krótkim wziernikiem i trwa kilkadziesiąt sekund. Na tej podstawie lekarz określa stopień zaawansowania choroby hemoroidalnej i decyduje, czy Pacjent kwalifikuje się do operacji, czy do metod mniej inwazyjnych.

Po zakwalifikowaniu do zabiegu Pacjent wykonuje zestaw badań laboratoryjnych. Standardowy panel przedoperacyjny w naszej klinice obejmuje:

• morfologię krwi,
• antygen HBs,
• czas protrombinowy,
• czas kaolinowo-kefalinowy,
• aminotransferazę alaninową.

Badania powinny pochodzić z okresu nie dłuższego niż dwa tygodnie przed planowanym terminem. Leki przeciwpłytkowe i przeciwkrzepliwe wymagają odstawienia, przy czym decyzję o przerwaniu takiej terapii zawsze podejmuje lekarz prowadzący wspólnie z chirurgiem. Antybiotykoterapia powinna zakończyć się przed przyjęciem, a Pacjent zgłasza się bez objawów infekcji.

W dniu zabiegu obowiązuje pozostawanie na czczo przez minimum sześć godzin. Zespół przekazuje indywidualne zalecenia dotyczące oczyszczenia końcowego odcinka jelita oraz higieny okolicy krocza. Kwalifikacja anestezjologiczna odbywa się bezpośrednio przed operacją i to ona rozstrzyga o rodzaju znieczulenia. Po znieczuleniu przewodowym lub ogólnym Pacjent nie prowadzi pojazdu, dlatego prosimy o zapewnienie osoby towarzyszącej w drodze powrotnej.

Zabiegowe leczenie żylaków odbytu polega na podkłuciu szypuły naczyniowej guzka krwawniczego i wycięciu zmienionej tkanki hemoroidalnej. Operację wykonujemy w znieczuleniu przewodowym, zwanym też dolędźwiowym, w znieczuleniu ogólnym albo miejscowym, w zależności od zakresu planowanego wycięcia i decyzji anestezjologa.

Chirurg opracowuje kolejno poszczególne pakiety hemoroidalne, najczęściej trzy główne, i zaopatruje naczynia doprowadzające krew do splotu. Do preparowania tkanek służą nożyczki chirurgiczne, elektrokoagulacja lub narzędzia zamykające naczynia energią. Po wycięciu guzka pozostaje rana, którą operator zaopatruje na jeden z trzech sposobów. Metoda otwarta pozostawia ranę do samoistnego wygojenia, metoda zamknięta zakłada szew na całej długości, metoda półotwarta zbliża brzegi jedynie do linii grzebieniastej. Wybór zależy od liczby i położenia guzków oraz od stanu anodermy, czyli wyściółki kanału odbytu.

Sam zabieg trwa zwykle od trzydziestu do sześćdziesięciu minut. Po operacji chirurg zakłada opatrunek, a Pacjent pozostaje pod obserwacją zespołu przez kilka godzin. Chirurgiczne leczenie żylaków odbytu prowadzimy w trybie jednego dnia, więc Pacjent wraca do domu tego samego dnia, bez konieczności nocowania w placówce.

Pierwsze dwa tygodnie po leczeniu żylaków odbytu wiążą się z dolegliwościami bólowymi, które nasilają się przy wypróżnieniu. Ból bywa odczuwalny nawet przez trzy do czterech tygodni i jest naturalną konsekwencją gojenia rany w silnie unerwionej okolicy. Zespół przekazuje Pacjentowi schemat leczenia przeciwbólowego jeszcze przed wypisem, a nie dopiero przy pierwszej kontroli.

Rana po hemoroidektomii otwartej goi się do sześciu tygodni. Przy technice zamkniętej powrót do pełnej sprawności trwa krócej. Niewielkie plamienie krwią w pierwszych dobach mieści się w normie i zwykle ustępuje samoistnie. Zalecenia po zabiegu obejmują:

• dietę bogatą w błonnik i minimum dwa litry płynów dziennie,
• środki zmiękczające stolec, aby pierwsze wypróżnienia nie rozrywały gojących się tkanek,
• nasiadówki w letniej wodzie po każdym wypróżnieniu,
• rezygnację z dźwigania i intensywnego wysiłku przez pierwsze cztery tygodnie,
• wizytę kontrolną w terminie wyznaczonym przez chirurga.

Osoby pracujące umysłowo wracają do obowiązków zawodowych zwykle po dwóch tygodniach, Pacjenci wykonujący pracę fizyczną potrzebują od czterech do sześciu tygodni. Gorączka, narastający ból, obfite krwawienie oraz zatrzymanie moczu wymagają pilnego kontaktu z placówką. Zatrzymanie moczu należy do częstszych następstw znieczulenia przewodowego i ustępuje po jednorazowym zacewnikowaniu.

Chirurgiczne leczenie żylaków odbytu stanowi ostatni etap uporządkowanego algorytmu postępowania, a nie pierwszy odruch po zobaczeniu krwi na papierze toaletowym. Poprzedzają je leczenie zachowawcze oraz metody instrumentalne wykonywane ambulatoryjnie.

Choroba hemoroidalna – stopnie według klasyfikacji Golighera

Stopień zaawansowania choroby wyznacza sposób leczenia. Najczęściej stosowana klasyfikacja Golighera wyróżnia cztery stopnie. W pierwszym guzki pozostają w kanale odbytu i widać je jedynie w anoskopie. W drugim wypadają podczas wypróżnienia i cofają się samoistnie. W trzecim wymagają ręcznego odprowadzenia. W czwartym pozostają na zewnątrz i odprowadzić ich nie sposób, a dolegliwościom często towarzyszy zakrzepica splotów okołoodbytowych.

Hemoroidektomia i inne metody chirurgiczne

Hemoroidektomia klasyczna pozostaje metodą z wyboru w czwartym stopniu oraz w trzecim stopniu opornym na leczenie mniej inwazyjne. Jest to jedyna technika, która usuwa również przerośnięte fałdy anodermalne towarzyszące zaawansowanej chorobie. Poza wycięciem stosuje się hemoroidopeksję staplerową oraz podwiązywanie tętnic hemoroidalnych pod kontrolą Dopplera. Metody instrumentalne, takie jak podwiązywanie gumkami sposobem Barrona czy skleroterapia, sprawdzają się w pierwszym i drugim stopniu, natomiast w zaawansowanej chorobie dają wysoki odsetek nawrotów.

Operacja usuwa guzki, nie usuwa jednak przyczyny ich powstania. Pacjent z przewlekłymi zaparciami, który po zabiegu nie zmieni diety, może wytworzyć nowe zmiany po kilku latach. Odrębną sytuacją pozostaje krwawienie z odbytu u osoby po czterdziestym piątym roku życia. Sama obecność hemoroidów nie wyklucza innej przyczyny krwawienia, dlatego przed kwalifikacją chirurg rozważa poszerzenie diagnostyki o badanie endoskopowe jelita grubego.

Leczenie żylaków odbytu – wskazania

Wskazaniem do leczenia żylaków odbytu metodą operacyjną jest choroba hemoroidalna trzeciego i czwartego stopnia. Do zabiegu kwalifikują się także Pacjenci z niższym stopniem zaawansowania, u których wcześniejsze metody zawiodły. Pełna lista sytuacji, w których chirurg proponuje operację, obejmuje:

• guzki wypadające podczas wypróżnienia i wymagające ręcznego odprowadzania,
• guzki pozostające trwale poza kanałem odbytu,
• nawracające krwawienia prowadzące do niedokrwistości z niedoboru żelaza,
• brak poprawy po podwiązywaniu gumkami lub skleroterapii,
• współistnienie hemoroidów z przerośniętymi fałdami anodermalnymi,
• utrzymujący się ból i świąd ograniczające codzienną aktywność,
• zakrzepicę guzków krwawniczych nawracającą mimo leczenia zachowawczego.

Osobną kategorię stanowią zmiany współistniejące z inną chorobą proktologiczną. Szczelina odbytu, przetoka okołoodbytnicza czy kłykciny kończyste wymagają odrębnego postępowania i osobnej wyceny, choć część z nich chirurg zaopatruje podczas tej samej operacji. Decyzję o zakresie zabiegu podejmujemy po badaniu, nigdy na podstawie samego opisu objawów przekazanego telefonicznie.

Leczenie żylaków odbytu – przeciwwskazania

Przeciwwskazania do leczenia żylaków odbytu dzielą się na bezwzględne i względne. Do bezwzględnych należą aktywne zakażenie okolicy krocza, nieskorygowane zaburzenia krzepnięcia oraz ciężka niewydolność krążeniowo-oddechowa uniemożliwiająca bezpieczne znieczulenie. W takich sytuacjach zabieg odraczamy do czasu ustąpienia przeszkody.

Przeciwwskazania względne wymagają indywidualnej oceny i zwykle oznaczają przesunięcie terminu, a nie rezygnację z leczenia:

• aktywna faza nieswoistego zapalenia jelit, zwłaszcza choroby Leśniowskiego-Crohna,
• ciąża oraz wczesny okres poporodowy,
• stała terapia przeciwkrzepliwa, której nie da się bezpiecznie przerwać,
• immunosupresja i stany przebiegające z neutropenią,
• nieustabilizowana cukrzyca opóźniająca gojenie ran,
• wcześniejsze zaburzenia trzymania stolca lub gazów.

Ostatni punkt wymaga komentarza, ponieważ bywa pomijany. Rozległe wycięcie tkanki hemoroidalnej u Pacjenta z osłabionym zwieraczem może pogłębić istniejący problem z trzymaniem gazów. U takich osób chirurg częściej wybiera technikę oszczędzającą albo pozostaje przy metodach instrumentalnych, akceptując wyższe ryzyko nawrotu w zamian za zachowanie funkcji zwieracza.

Leczenie żylaków odbytu – dla kogo?

Leczenie żylaków odbytu w trybie operacyjnym kierujemy do dorosłych Pacjentów z objawową, zaawansowaną chorobą hemoroidalną potwierdzoną badaniem proktologicznym. Szczyt zachorowań przypada między czterdziestym piątym a sześćdziesiątym piątym rokiem życia, z niewielką przewagą mężczyzn, na co wskazują dane przytoczone w „Chirurgii po Dyplomie”.

Do grupy najczęściej korzystającej z zabiegu należą osoby pracujące w pozycji siedzącej, Pacjenci z przewlekłymi zaparciami, kobiety po przebytych porodach oraz osoby trenujące siłowo i dźwigające ciężary zawodowo. U wszystkich tych grup wspólnym mianownikiem pozostaje wzrost ciśnienia w jamie brzusznej, który sprzyja powiększaniu splotów naczyniowych.

Nie każdy zgłaszający się do nas Pacjent wychodzi z gabinetu ze skierowaniem na salę operacyjną. Przykładem jest osoba przyjmująca leki przeciwkrzepliwe po wszczepieniu stentu wieńcowego. Przerwanie takiej terapii wiąże się z ryzykiem sercowo-naczyniowym przewyższającym korzyść z planowego zabiegu proktologicznego. W takim przypadku ustalamy postępowanie zachowawcze i wracamy do tematu operacji po konsultacji z kardiologiem prowadzącym. Podobnie postępujemy u Pacjentek w ciąży, u których dolegliwości często ustępują samoistnie po porodzie.

Leczenie żylaków odbytu – ile kosztuje

Chirurgiczne leczenie żylaków odbytu kosztuje w T&T Medical od 4 000 do 5 500 zł. O miejscu w tym przedziale decyduje zakres zabiegu, czyli liczba guzków wymagających wycięcia, stopień zaawansowania choroby oraz konieczność jednoczesnego zaopatrzenia zmian towarzyszących. Ostateczną wycenę Pacjent poznaje po konsultacji proktologicznej, jeszcze przed ustaleniem terminu.

Poza samym zabiegiem na koszt leczenia składają się konsultacja proktologiczna w cenie 300 zł oraz badania laboratoryjne. Przy operacji w znieczuleniu ogólnym doliczany jest koszt znieczulenia, ustalany podczas kwalifikacji anestezjologicznej. Opieka nad Pacjentem proktologicznym pozostaje u nas w rękach jednego zespołu chirurgicznego, od konsultacji przez zabieg po kontrolę pooperacyjną.