Operacja odbytu

Przygotowanie do operacji odbytu zaczyna się od konsultacji proktologicznej, podczas której chirurg ustala rozpoznanie i wybiera technikę zabiegu. Badanie obejmuje oglądanie okolicy odbytu, badanie palcem przez odbytnicę oraz anoskopię, czyli oglądanie kanału odbytu wziernikiem. Przy przetokach złożonych lekarz zleca ultrasonografię przezodbytniczą lub rezonans magnetyczny miednicy, uznawany za badanie referencyjne w ocenie stosunku kanału do zwieraczy.

Przed operacją odbytu Pacjent wykonuje podstawowy zestaw badań krwi: morfologię, antygen HBs, czas protrombinowy, czas kaolinowo-kefalinowy oraz aminotransferazę alaninową. Leki przeciwkrzepliwe i przeciwpłytkowe wymagają odstawienia na około dwa tygodnie przed zabiegiem, po uzgodnieniu z lekarzem prowadzącym. Przed znieczuleniem ogólnym obowiązuje sześciogodzinna przerwa od posiłku stałego i dwugodzinna od klarownych płynów.

Osobnym elementem pozostaje oczyszczenie końcowego odcinka jelita grubego. Zwykle wystarcza wlewka doodbytnicza wykonana rano w dniu zabiegu, bez przygotowania stosowanego przed kolonoskopią. Po znieczuleniu ogólnym Pacjent nie może prowadzić samochodu, dlatego powrót do domu wymaga osoby towarzyszącej.

Operacja odbytu przebiega w pozycji litotomijnej, a jej czas wynosi zwykle od dwudziestu do czterdziestu pięciu minut. Znieczulenie miejscowe wystarcza przy prostych procedurach, rozleglejsze zabiegi wykonuje się w znieczuleniu podpajęczynówkowym lub ogólnym.

Operacja szczeliny odbytu polega na sfinkterotomii bocznej wewnętrznej, czyli przecięciu części włókien zwieracza wewnętrznego przez niewielkie nacięcie z boku odbytu. Zabieg obniża spoczynkowe napięcie zwieracza i poprawia ukrwienie anodermy, dzięki czemu pęknięcie może się wygoić. Przy zmianach przewlekłych chirurg usuwa dodatkowo fałd wartowniczy oraz przerośniętą brodawkę, a wycięte tkanki trafiają do badania histopatologicznego.

Leczenie przetoki odbytu przebiega według przebiegu kanału ustalonego w diagnostyce. Przetoki niskie, obejmujące niewielką część masy zwieracza, chirurg rozcina metodą fistulotomii albo wycina wraz z całym kanałem. Przetoki wysokie i złożone wymagają technik oszczędzających zwieracze: setonu drenującego, podwiązania międzyzwieraczowego odcinka kanału metodą LIFT albo zamknięcia ujścia wewnętrznego płatem przesuniętym.

Po operacji odbytu Pacjent pozostaje pod obserwacją przez kilka godzin i w większości przypadków wraca do domu tego samego dnia. Ból w pierwszych dobach ma zwykle mniejsze nasilenie niż dolegliwości sprzed zabiegu, szczególnie u osób operowanych z powodu przewlekłej szczeliny.

Postępowanie domowe po operacji odbytu opiera się na kilku zasadach:

• kąpiele nasiadowe w letniej wodzie, trzy do czterech razy dziennie oraz po każdym wypróżnieniu,
• dieta bogata w błonnik i co najmniej dwa litry płynów dziennie,
• środki zmiękczające stolec przez pierwsze tygodnie gojenia,
• rezygnacja z dźwigania i intensywnego wysiłku przez około dwa tygodnie.

Rana po sfinkterotomii goi się kilka tygodni, a ból ustępuje wcześniej, często w ciągu kilku dni. Rana po fistulotomii pozostaje otwarta i zarasta ziarniną od dna, dlatego wymaga regularnych zmian opatrunku i dłuższej kontroli. Do możliwych powikłań należą krwawienie, zakażenie rany, zatrzymanie moczu oraz przejściowe pogorszenie kontroli gazów. Gorączka lub narastający ból wymagają wcześniejszego kontaktu z kliniką.

Operacja szczeliny odbytu usuwa przyczynę niegojącego się pęknięcia, jaką jest nadmierne napięcie zwieracza wewnętrznego. Szczelina to podłużne owrzodzenie anodermy w kanale odbytu, najczęściej umiejscowione w spoidle tylnym. Typowy obraz obejmuje ostry, piekący ból podczas wypróżnienia utrzymujący się przez kolejne godziny oraz ślad jasnoczerwonej krwi na papierze toaletowym.

Mechanizm choroby tworzy błędne koło. Ból wywołuje odruchowy skurcz zwieracza, skurcz ogranicza przepływ krwi w błonie śluzowej, a niedokrwiona rana nie zarasta. Szczelina ostra, trwająca krócej niż sześć tygodni, zwykle goi się po leczeniu zachowawczym: maściach rozkurczających z nitrogliceryną lub diltiazemem oraz regulacji wypróżnień. Szczelina przewlekła daje obraz utrwalony, z fałdem wartowniczym, przerośniętą brodawką i widocznymi w dnie włóknami zwieracza.

Sfinkterotomia boczna wewnętrzna pozostaje standardem postępowania chirurgicznego. Piśmiennictwo proktologiczne określa jej skuteczność powyżej 90%, przy niskim odsetku nawrotów. Głównym ryzykiem pozostaje pogorszenie trzymania gazów, dlatego zakres przecięcia chirurg dobiera indywidualnie.

Operacja szczeliny odbytu – wskazania

Operacja szczeliny odbytu ma zastosowanie przede wszystkim w postaci przewlekłej, opornej na leczenie zachowawcze. Kwalifikację uzasadnia utrzymywanie się objawów mimo sześciu do ośmiu tygodni prawidłowej farmakoterapii miejscowej. Do zabiegu kierujemy również osoby z nawrotem dolegliwości po wcześniejszym wygojeniu.

Wskazania obejmują:

• szczelinę utrzymującą się dłużej niż sześć tygodni mimo leczenia miejscowego,
• obecność fałdu wartowniczego lub przerośniętej brodawki odbytu,
• nawrót szczeliny po skutecznym wcześniej leczeniu farmakologicznym,
• podwyższone spoczynkowe napięcie zwieracza stwierdzone w badaniu proktologicznym,
• nasilone bóle głowy po maściach rozkurczających, uniemożliwiające kontynuację terapii.

Odrębną sytuacją pozostaje zmiana umiejscowiona poza spoidłem przednim i tylnym. Szczelina boczna, mnoga lub nietypowa wymaga poszerzenia diagnostyki przed decyzją o zabiegu, ponieważ może towarzyszyć chorobie Leśniowskiego-Crohna, chorobom zakaźnym albo procesowi nowotworowemu.

Operacja szczeliny odbytu – przeciwwskazania

Operacja szczeliny odbytu metodą sfinkterotomii nie jest wykonywana u osób z istniejącym zaburzeniem trzymania stolca lub gazów. Przecięcie części zwieracza obniża ciśnienie spoczynkowe w kanale odbytu, więc u Pacjenta z osłabionym aparatem zwieraczowym pogłębiłoby problem. Ostrożności wymagają kobiety po porodach z uszkodzeniem krocza oraz osoby po wcześniejszych zabiegach proktologicznych.

Do przeciwwskazań zalicza się:

• rozpoznane nietrzymanie stolca lub gazów przed zabiegiem,
• obniżone spoczynkowe napięcie zwieracza wewnętrznego,
• aktywną postać choroby Leśniowskiego-Crohna z zajęciem okolicy odbytu,
• niewyrównane zaburzenia krzepnięcia oraz nieodstawione leczenie przeciwkrzepliwe,
• aktywne zakażenie ogólnoustrojowe lub ropień okolicy odbytu,
• ciążę, która odracza planowy zabieg do okresu po porodzie.

W tych sytuacjach chirurg proponuje postępowanie alternatywne. Ostrzyknięcie zwieracza toksyną botulinową obniża jego napięcie czasowo, bez trwałego przecięcia włókien, i bywa rozwiązaniem pomostowym u osób z ryzykiem zaburzeń kontynencji.

Leczenie przetoki odbytu

Leczenie przetoki odbytu wymaga zabiegu operacyjnego, ponieważ raz wytworzony kanał nie zarasta samoistnie ani pod wpływem farmakoterapii. Przetoka to patologiczne połączenie między kanałem odbytu a skórą okolicy odbytu, powstające najczęściej jako następstwo ropnia okołoodbytowego. Piśmiennictwo proktologiczne podaje, że przetoka rozwija się mniej więcej u połowy chorych po przebytym ropniu tej okolicy.

Objawy mają przewlekły przebieg. Pacjent obserwuje sączenie treści ropnej lub podbarwionej krwią, brudzenie bielizny, świąd skóry, a okresowo także nawracające bolesne obrzmienia ustępujące po samoistnym opróżnieniu. Klasyfikacja Parksa porządkuje przetoki według ich stosunku do mięśni zwieraczy, wyróżniając postacie międzyzwieraczowe, przezzwieraczowe, nadzwieraczowe i pozazwieraczowe.

Leczenie przetoki odbytu prowadzimy metodami dobranymi do przebiegu kanału. Przetoki proste poddają się fistulotomii lub fistulektomii z wysoką skutecznością. Przetoki złożone wymagają procedur oszczędzających mięśnie zwieraczy, a część chorych przechodzi leczenie etapowe, w którym seton drenujący wygasza zapalenie przed zabiegiem zamykającym kanał. Nacięcie i drenaż ropnia okołoodbytowego kosztuje w naszej klinice 1 000 zł.

Leczenie przetoki odbytu – wskazania

Leczenie przetoki odbytu jest wskazane u każdego chorego z potwierdzonym kanałem przetoki, niezależnie od nasilenia objawów. Utrzymujące się ognisko zapalne prowadzi do kolejnych ropni i niszczenia tkanek wokół kanału odbytu. Odkładanie decyzji zwiększa ryzyko powstania odgałęzień bocznych, utrudniających późniejszą operację.

Do zabiegu kwalifikują się przede wszystkim:

• osoby z przewlekłym sączeniem z otworu zewnętrznego w okolicy odbytu,
• Pacjenci po przebytym i zdrenowanym ropniu okołoodbytowym,
• chorzy z nawracającymi ropniami w tej samej lokalizacji,
• osoby z przetoką nawrotową po wcześniejszym leczeniu operacyjnym,
• chorzy na chorobę Leśniowskiego-Crohna, u których seton stanowi element terapii skojarzonej.

Kwalifikacja zawsze poprzedza ustalenie przebiegu kanału. Rozpoczęcie operacji bez oceny ujścia wewnętrznego grozi niepełnym wygojeniem oraz nawrotem, dlatego w przypadkach wątpliwych wykonujemy diagnostykę obrazową przed wyznaczeniem terminu.

Leczenie przetoki odbytu – przeciwwskazania

Leczenie przetoki odbytu odracza się w każdej sytuacji, w której okolica operowana pozostaje w fazie ostrego zapalenia. Ropień wymaga najpierw nacięcia i drenażu, a właściwy zabieg planuje się po opanowaniu zakażenia. Próba jednoczasowego zaopatrzenia kanału w ostrym stanie zapalnym prowadzi do gorszego gojenia i częstszych nawrotów.

Przeciwwskazania obejmują:

• aktywne, nieleczone zapalenie okolicy odbytu oraz nierozpoznany ropień,
• niewyrównane zaburzenia krzepnięcia i aktywne leczenie przeciwkrzepliwe,
• ciężką, niekontrolowaną cukrzycę oraz inne stany upośledzające gojenie,
• aktywną fazę choroby Leśniowskiego-Crohna bez wdrożonego leczenia,
• ciążę, przy której planowe zabiegi przesuwa się na okres po porodzie.

Osobną kategorię tworzą przeciwwskazania do konkretnej techniki. Fistulotomii nie wykonuje się przy przetokach wysokich oraz u osób z osłabionym trzymaniem stolca, ponieważ przecięcie znacznej części zwieraczy trwale pogorszyłoby kontynencję. Chirurg wybiera wtedy metodę oszczędzającą mięśnie, godząc się na niższą skuteczność pierwszego zabiegu.

Operacja szczeliny odbytu – dla kogo?

Operacja szczeliny odbytu jest przeznaczona dla osób, u których ból przy wypróżnianiu utrzymuje się tygodniami mimo leczenia maściami i zmiany diety. Grupę tę tworzą najczęściej dorośli między dwudziestym a czterdziestym rokiem życia, osoby z przewlekłymi zaparciami oraz kobiety po porodzie.

Nie każda szczelina wymaga zabiegu. Osoba zgłaszająca się po dwóch tygodniach dolegliwości, bez cech przewlekłości w badaniu, otrzymuje najpierw leczenie zachowawcze i termin kontroli, ponieważ znaczna część świeżych szczelin goi się bez operacji. Operacja szczeliny odbytu wchodzi w grę dopiero wtedy, gdy taka terapia nie przynosi wygojenia lub gdy dolegliwości szybko wracają.

Leczenie przetoki odbytu – dla kogo?

Leczenie przetoki odbytu kierujemy do osób z rozpoznaną przetoką, także wtedy, gdy objawy pozostają skąpe i ograniczają się do okresowego sączenia. Zabieg dotyczy w szczególności chorych po przebytym ropniu okołoodbytowym, osób z nawracającymi zmianami zapalnymi oraz Pacjentów, u których wcześniejsza operacja nie doprowadziła do wygojenia kanału.

Odrębnego podejścia wymagają chorzy z przetoką złożoną lub z chorobą Leśniowskiego-Crohna. U nich pierwszym etapem bywa założenie setonu drenującego, a decyzję o dalszym postępowaniu podejmuje się po ustabilizowaniu choroby podstawowej. Takie leczenie przetoki odbytu rozkłada się na kilka miesięcy, chroni jednak zwieracze.

Zabiegi proktologiczne wykonujemy w T&T Medical w trybie jednego dnia i z pełnym zapleczem diagnostycznym na miejscu. Pacjent otrzymuje plan leczenia już na etapie konsultacji proktologicznej i pozostaje pod opieką tego samego zespołu aż do kontroli po zabiegu. Umów wizytę w dogodnym terminie.