Przezcewkowe nacięcie prostaty (TUIP)

TUIP nie usuwa tkanki gruczołu krokowego — to fundamentalna różnica między tą metodą a przezcewkową elektroresekcją prostaty (TURP). Urolog wprowadza przez cewkę moczową resektoskop wyposażony w elektryczny nóż Collingsa lub włókno laserowe i wykonuje jedno lub dwa podłużne nacięcia w miejscu, gdzie stercz styka się z szyją pęcherza moczowego. Nacięcia biegną wzdłuż osi cewki i sięgają do wzgórka nasiennego. W efekcie tkanka prostaty traci napięcie obwodowe, rozsuwa się na boki i przestaje uciskać cewkę. Sam przepływ moczu poprawia się bez konieczności wycinania gruczołu. Czas zabiegu wynosi od 15 do 25 minut, co odróżnia TUIP od TURP trwającego zwykle 60–90 minut.

Różnica między obydwiema metodami nie jest jedynie techniczna. TURP usuwa tkankę i dlatego sprawdza się przy prostacie powyżej 30–40 gramów — gdzie sama objętość tkanki jest przyczyną niedrożności. TUIP działa przez zmianę geometrii stercza i szyi pęcherza, a nie przez redukcję masy. Metoda ta jest zatem optymalna wtedy, gdy przeszkoda podpęcherzowa wynika głównie ze zwężenia szyi pęcherza moczowego lub gdy stercz jest stosunkowo mały, ale powoduje nasilone objawy mikcyjne. W praktyce klinicznej zdarza się, że pacjent z prostatą ważącą 22–28 gramów ma silniejsze objawy niż pacjent z prostatą 50-gramową — właśnie dlatego objętość gruczołu jest tylko jednym z wielu parametrów kwalifikacyjnych.

TUIP jest wskazany u mężczyzn z objętością gruczołu krokowego nieprzekraczającą 30–35 gramów (część wytycznych dopuszcza 40 cm³) i udokumentowanymi objawami dolnych dróg moczowych, gdy leczenie farmakologiczne nie przyniosło oczekiwanego efektu lub jest przeciwwskazane. Przed kwalifikacją urolog ocenia wynik skali IPSS (International Prostate Symptom Score), przepływ cewkowy (uroflowmetria), objętość zalegającego moczu po mikcji oraz objętość prostaty w badaniu USG lub w badaniu przez odbytnicę (TRUS). Wszystkie te dane muszą łącznie uzasadniać decyzję o leczeniu zabiegowym. Dodatkowym wskazaniem jest równoczesne zwężenie szyi pęcherza moczowego — stan, w którym sam skurcz mięśniówki ujścia pęcherza staje się częścią przeszkody podpęcherzowej. W takich przypadkach samo nacięcie szyi, niezależnie od objętości stercza, może przynieść wyraźną poprawę przepływu moczu. TUIP jest też metodą z wyboru u pacjentów, dla których szczególnie istotne jest zachowanie funkcji wytryskowo-ejakulacyjnych — między innymi u mężczyzn planujących ojcostwo lub u tych, którzy wcześniej zgłaszali ten aspekt jako priorytet w rozmowie z urologiem. Nieobecność wyraźnego trzeciego płata prostaty (płat środkowy wpuklający się do pęcherza) to kolejne kryterium, bez którego spełnienia zabieg nacięcia jest technicznie niemożliwy lub niewystarczający.

Zabieg nie jest wskazany przy podejrzeniu lub potwierdzonym raku prostaty, przy kamicy pęcherza wymagającej usunięcia, przy czynnym zakażeniu układu moczowego ani u pacjentów z niekorygowanymi zaburzeniami krzepnięcia. Kwalifikację przeprowadza urolog, a decyzja zawsze uwzględnia całościowy obraz kliniczny — nie wyłącznie objętość gruczołu.

Przygotowanie do TUIP obejmuje kilka obowiązkowych etapów, od których zależy bezpieczeństwo zabiegu. Pacjent musi być wolny od aktywnej infekcji układu moczowego — jeśli posiew moczu wykaże obecność bakterii, leczenie antybiotykiem jest konieczne przed wyznaczeniem terminu operacji. Co najmniej dwa tygodnie przed zabiegiem należy odstawić leki przeciwkrzepliwe i przeciwpłytkowe, takie jak acenokumarol, rywaroksaban, dabigatran czy kwas acetylosalicylowy. Decyzję o przerwie w stosowaniu tych leków oraz ewentualnym leczeniu pomostowym podejmuje zawsze lekarz prowadzący, w uzgodnieniu z kardiologiem lub internistą, jeśli pacjent przyjmuje je z powodu choroby układu krążenia.

Do zabiegu wykonuje się standardowy panel badań przedoperacyjnych obejmujący morfologię krwi, czas protrombinowy (PT) i czas kaolinowo-kefalinowy (APTT), kreatyninę, jonogram, antygen HBs oraz posiew moczu z antybiogramem. Badania powinny być wykonane nie wcześniej niż kilka tygodni przed planowanym terminem. W dniu zabiegu obowiązuje sześciogodzinna głodówka. Pacjent golony jest w okolicy krocza. Przed przybyciem do placówki nie przyjmuje się żadnych leków bez uprzedniego uzgodnienia z urologiem.

Przebieg zabiegu TUIP krok po kroku

Zabieg TUIP przebiega w kilku następujących po sobie etapach, a jego łączny czas w warunkach klinicznych rzadko przekracza 25 minut. Urolog wprowadza resektoskop przez cewkę moczową, ocenia obraz endoskopowy szyi pęcherza i proksymalnej części stercza, a następnie wykonuje jedno lub dwa precyzyjne nacięcia. Nacięcia prowadzone są najczęściej w pozycji godziny 5 i 7 tarczy zegara (względem przekroju cewki) lub wyłącznie w pozycji godziny 6 — w zależności od anatomii gruczołu i stosowanej techniki. Każde nacięcie biegnie od szyi pęcherza do wzgórka nasiennego i musi dotrzeć do torebki gruczołu, aby wywołać oczekiwany efekt rozejścia się tkanki.

Do wykonania nacięć używa się elektrycznego noża Collingsa lub energii laserowej, na przykład lasera holmowego (Ho:YAG). Laser holmowy pozwala na precyzyjne nacięcie z jednoczesną koagulacją naczyń, co zmniejsza ryzyko krwawienia śródoperacyjnego. Po wykonaniu nacięć urolog dokonuje oceny hemostazy i w razie potrzeby koaguluje punkty krwawienia. Na zakończenie zabiegu przez cewkę wprowadzany jest cewnik moczowy, który utrzymywany jest przez 24–48 godzin, a następnie usuwany — szybciej niż po TURP, gdzie czas cewnikowania wynosi zazwyczaj 48–72 godziny. Pacjent wybudzany jest ze znieczulenia i obserwowany przez kilka godzin przed wypisem do domu lub krótkim pobytem na oddziale.

Rekonwalescencja po TUIP – co ogranicza i jak długo

Rekonwalescencja po TUIP jest krótsza niż po TURP i przebiega łagodniej — jednak wymaga przestrzegania określonych zasad przez pierwsze tygodnie po zabiegu. Przez pierwsze 7–10 dni mogą utrzymywać się przejściowe dolegliwości mikcyjne: pieczenie podczas oddawania moczu, lekki krwiomocz lub uczucie częstego parcia. Są to objawy wynikające z gojenia nacięć w obrębie śluzówki, a nie sygnał powikłania. Ustępują samoistnie. Przez 3–4 tygodnie po zabiegu należy unikać intensywnego wysiłku fizycznego, podnoszenia ciężarów i jazdy konnej. Powrót do pracy biurowej jest możliwy wcześniej — zazwyczaj po 5–7 dniach od zabiegu, pod warunkiem, że charakter pracy nie wiąże się z wysiłkiem fizycznym.

Aktywność seksualna powinna być wstrzymana przez minimum 3–4 tygodnie, do czasu zakończenia gojenia śluzówki cewki i szyi pęcherza. Wcześniejsze wznowienie współżycia niesie ryzyko krwawienia i infekcji. Przez pierwsze tygodnie zaleca się zwiększone spożycie płynów — minimum 2 litry dziennie — aby utrzymać mechaniczne przepłukiwanie dróg moczowych i zapobiec infekcjom. Alkohol w tym czasie należy ograniczyć lub całkowicie wyeliminować, ponieważ działa drażniąco na śluzówkę i zaburza gojenie. Pełna kontrola urologiczna z oceną mikcji i badaniem PSA odbywa się zazwyczaj 4–6 tygodni po zabiegu.

Powikłania po TUIP – jak często i jakie

Powikłania po TUIP są rzadkie i zwykle przemijające, jednak pacjent powinien znać ich spektrum przed podjęciem decyzji o zabiegu. Najczęstszym powikłaniem jest wspomniany wcześniej wytrysk wsteczny, dotyczący ok. 22–25% operowanych. Zaburzenia erekcji obserwuje się u około 7,5% pacjentów, przy czym w wielu przypadkach mają one charakter przejściowy i ustępują w ciągu kilku tygodni. Zakażenie układu moczowego po TUIP jest możliwe, wynika z kontaktu narzędzi z cewką i pęcherzem, a jego leczenie opiera się na antybiotykoterapii dobranej do wyniku posiewu.

Zwężenie cewki moczowej lub szyi pęcherza po zabiegu zdarza się rzadziej niż po TURP, jednak jest możliwe i może wymagać leczenia endoskopowego w późniejszym czasie. Krwawienie śródoperacyjne o istotnym znaczeniu klinicznym jest rzadkie przy technicznie poprawnie przeprowadzonym zabiegu i starannej koagulacji. Zatrzymanie moczu po usunięciu cewnika zdarza się sporadycznie i zwykle jest przemijające. Perforacja pęcherza lub powikłania anestezjologiczne są możliwe jak przy każdym zabiegu endoskopowym w znieczuleniu, jednak ich częstość przy TUIP jest niska ze względu na krótki czas trwania procedury. Każdy pacjent po TUIP wymaga kontroli urologicznej, a wynik badania histopatologicznego ewentualnego materiału tkankowego (jeśli pobrano wycinki) jest analizowany standardowo.

Kiedy TUIP nie wystarczy – granice metody

TUIP traci skuteczność, gdy objętość prostaty przekracza 35–40 gramów lub gdy widoczny jest wyraźnie uwypuklony trzeci płat stercza wpuklający się do pęcherza moczowego. W takich przypadkach samo nacięcie nie eliminuje mechanicznej przeszkody — tkanka trzeciego płata blokuje ujście pęcherza niezależnie od rozejścia się bocznych części gruczołu. Tu właściwą metodą jest elektroresekcja prostaty (TURP) lub enukleacja laserowa HoLEP, która pozwala na usunięcie nawet bardzo dużych gruczołów z zachowaniem precyzji i niskim ryzykiem powikłań. Decyzja między metodami nie jest oparta wyłącznie na objętości prostaty — urolog uwzględnia wiek pacjenta, wyniki uroflowmetrii, nasilenie objawów w skali IPSS oraz preferencje pacjenta dotyczące funkcji seksualnych.

Granica metody pojawia się też wtedy, gdy nieskuteczność leczenia farmakologicznego jest pozorna — tj. gdy pacjent nieregularnie przyjmował leki lub stosował je przez zbyt krótki czas. W takich sytuacjach kwalifikacja do zabiegu przed wyczerpaniem opcji farmakologicznych byłaby przedwczesna. Z drugiej strony, u pacjenta z nawracającymi infekcjami dróg moczowych, zaleganiem moczu powyżej 200 ml po mikcji lub wysokim ryzykiem uszkodzenia nerek, zwlekanie z interwencją chirurgiczną jest błędem — nawet jeśli objętość prostaty nie osiąga typowych progów dla resekcji. TUIP w takim scenariuszu może być wykonany szybciej i w trybie pilniejszym, właśnie ze względu na swoją prostotę techniczną.

TUIP we Wrocławiu – zabieg w T&T Medical

Przezcewkowe nacięcie prostaty wykonujemy w T&T Medical jako zabieg endoskopowy w znieczuleniu podpajęczynówkowym lub ogólnym — wybór metody znieczulenia ustalany jest indywidualnie z anestezjologiem podczas kwalifikacji. Cały proces leczenia prowadzimy w sposób ciągły: od konsultacji urologicznej, przez panel badań przedoperacyjnych, po kontrolę pooperacyjną z oceną mikcji i wynikiem histopatologicznym usuniętego materiału. Każdy pacjent przed zabiegiem otrzymuje szczegółowe informacje o przebiegu procedury, spodziewanych efektach i możliwych powikłaniach — tak, aby decyzja o leczeniu była świadoma i oparta na pełnym obrazie klinicznym. Nasz zespół urologów posiada udokumentowane doświadczenie w zabiegach endoskopowych dolnych dróg moczowych, a zabiegi przeprowadzamy na sali operacyjnej wyposażonej w nowoczesny sprzęt endoskopowy. Jeśli wyniki konsultacji wskazują na TUIP jako metodę odpowiednią do konkretnego przypadku, termin zabiegu ustalany jest bez zbędnej zwłoki.